עיתון "הרפואה", כרך 142 חוברת י"א (נובמבר 2003), עמ' 747-749

תקציר

הוספת פלואור למי השתייה (הפלרה) בישראל הומלצה לראשונה על ידי ועדת מומחים שמינה שר הבריאות בשנת 1973. ההחלטה עוגנה לבסוף בחקיקה משנית (תקנות), והחל מנובמבר 2002 חייבים כל ספקי המים והרשויות המקומיות להפליר את מי השתייה.

במחקרים אפידמיולוגיים בארצות הברית נמצא כי הוספת 1 מ"מ פלואור לליטר מי שתיה מביאה לירידה של 50%-60% בשיעור הילדים הלוקים בעששת השיניים מבלי לגרום להשפעות לוואי כלשהן. בשנת 1994 קבע ארגון הבריאות העולמי כי הפלרת מי השתייה היא האמצעי היעיל ביותר למניעת עששת בכל קבוצות הגיל ובכל שכבות האוכלוסיה, מסקנה דומה נקבעה בשנת 2000 בדו"ח של ה-Surgeon General.

מתנגדי הפלרת המים טוענים כי הפלואור הוא חומר כימי תרופתי כנגד עששת, והוספתו למי השתייה כמוה כמתן טיפול רפואי לכלל אוכלוסית המדינה ללא קבלת הסכמה של התושבים, וזו עשויה אף להיחשב כמתן טיפול רפואי בכפיה – בניגוד לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה.

במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של שברי אגן הירכיים בקרב נשים הלוקות באוסטאופורוזיס, ואף דווח על שכיחות גבוהה של אוסטאוסרקומה (סרטן העצמות) בקרב בני נוער השותים מים מופלרים.

למרות זאת, הועדות המדעיות הבלתי תלויות שנבדקו בהן היבטים שליליים של הוספת פלואור למי השתייה לא נמצא ביסוס מדעי בין החדרת הפלואור למי השתייה לבין השפעות לוואי או מחלות שונות.

בישראל, שבה רק חלק מטיפולי השיניים נכללים בסל שירותי הבריאות, הפלרת מי השתייה היא האמצעי היעיל והזול להקטנת שיעור תחלואת השיניים, בעיקר לאוכלוסיות מעוטי היכולת.

הקדמה

מחלת העששת היא אחת מהמחלות הנפוצות בעולם הפוגעת באוכלוסייה בכל הגילאים. העששת פוגעת בזגוגית השן ובדנטין ואף עלולה לחדור למוך השן שבו מצויים העצב וכלי הדם של השן. פגיעת העששת ברקמת השן אינה ניתנת לריפוי והטיפול הרפואי המקובל לפיכך הוא שחזור חומר השן ההרוס באמצעות סתימה, טיפול שורש או כתר.

במאה העשרים נתגלה כי בריכוזים עם מיטביים של פלואור (1 מ"ג/ל') במי השתייה יורדת תחלואת העששת, ומאז שהוחל בהפלרת מי השתייה אכן ירדה באופן משמעותית התחלואה ממחלה זו, בעיקר בקרב האוכלוסיה הצעירה בעולם המערבי. יתרה מזו, בטווח הארוך אף ניתן למנוע מחלה זו לחלוטין. הפלרת המים נחשבת כאחת מההצלחות המשמעותיות של הרפואה המונעת במאה העשרים.

בטווח הארוך אף ניתן למנוע מחלה זו לחלוטין. הפלרת המים נחשבת כאחת מההצלחות המשמעותיות של הרפואה המונעת במאה העשרים.

בחודש נובמבר 2002 החל משרד הבריאות להפליר את מי השתייה בישראל כהגנה על בריאות הפה של האוכלוסיה בישראל. האישור ניתן לאחר שבג"צ דחה עתירה בגין הפלרת מי השתייה שהוגשה על ידי מרכז השלטון המקומי, עירית הרצליה ואגודת אדם טבע ודין נגד משרד הבריאות, המשרד לאיכות הסביבה וועדת העבודה והרווחה של הכנסת. לאחר דחית העתירה הפכה ישראל למדינה השנייה בעולם, בנוסף לאירלנד, המחייבת בחוק את הפלרת מי השתייה המסופקים לכל התושבים.

הפלרת מי השתיה בישראל

בשנת 1973 מנה שר הבריאות ועדת מומחים לנושא מי השתייה, וזו המליצה על הפלרת מי השתייה בהתאם לאזורי האקלים [1]. בהמשך להמלצות ועדה זו תוקנו תקנות שנתנו רשות לרשויות להפליר את המים בישראל אך לא חייבו אותן בכך. הפלרת המים בישראל החלה בירושלים בשנת 1981.

ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקוד מערכת הבריאות בישראל בראשות השופטת נתניהו המליצה להאיץ את תהליך הפלרת מי השתייה ולחייב בחקיקה את הרשויות המקומיות לבצע הליך זה [2]. בשנת 1988 הותקנו תקנות המחייבות כל ספק מים בישוב מעל 5000 תושבים להפליר את מי השתייה ולהביאו לריכוז של 1 מ"ג/ל'. התקנות אמורות היו להיכנס לתוקף מקץ שלוש שנים, אולם ביוני 2001 קבלה חברת "מקורות" ארכה של שנה לסיים את התקנת מתקני הפלואור. סמוך למועד תחילת ההפלרה ב-28.5.2002 הוגשה העתירה לבג"צ, וזו נדחתה כעבור מספר חודשים. כיום מחייב החוק את ספקי המים והרשויות המקומיות ברחבי המדינה להפליר את מי השתייה.

פעילות הפלואור

הפלואור הוא גז רעיל בצבע צהוב בהיר, ובהיותו יסוד כימי פעיל ביותר הוא אינו מופיע בטבע בצורתו החופשית. לרוב מופיע הפלואור כמלח פלואור-הסידן (Ca F2) (פלואוריד) או בתרכובות עם מתכות שונות. בזכות פעילותו הכימית מנוצל הפלואור ליצירת קוטלי חרקים וחומרי ניקוי.

במגעו עם השן חודר הפלואוריד לרקמת השן ומשחלף את קבוצת ההידרוקסיל (OH) בגביש השן – הידרוקסיאפטיט, לגביש אחר – פלואורואפטיט.

גביש הפלואורואפטיט חזק יותר מגביש השן המקורי, ההידרוקסיאפטיט, והוא פחות מסיס במים. בנוסף לכך מושך אליו הפלואורואפטיט יוני סידן, ובפעולה זו הוא מזרז את בנית החומר הגבישי של השן ומחזקו. הפלואוריד אף מדכא את פעולה החיידקים המצויים ברובד הדנטלי (plaque) סביב השן.

גילוי הקשר בין פלואור לעששת שיניים

בשנת 1916 McKay בקולורדו ארצות הברית [3] ובשנת 1927 Robertson בארקנסו ארצות הברית [3] הבחינו בצביעה חומה בשיניים של מתרפאים שנבדקו על ידם. חוקרים אלה העלו את ההשערה כי מי השתייה הם המקור לצביעת השיניים. בשנת 1931, עם התקדמות הניתוח הכימי, מצא הכימאי האמריקני Churchill [4] כי החומר הלא מוכר המצוי במי השתיה וצובע את השיניים לגוון חום, הוא הפלואור.

מחקרים אפידמיולוגיים

לנוכח ממצאים אלה הוחל בארצות הברית בביצוע מחקרים אפידמיולוגיים [5]. לשם כך נבדקו 21 ערים בארצות הברית – קבוצות מחקר וקבוצות בקרה. בכל הערים הייתה רמת הפלואור במי השתייה 0.1-0.2 מ"ג פלואור לליטר חלקים למיליון (חל"מ-PPM). מי השתייה בערים מקבוצות המחקר הופלרו באופן מבוקר ברמה של 1.0-1.2 חל"מ, ובקבוצת הבקרה נותרה רמת הפלואור הטבעי במי השתייה 0.1-0.2 מ"מ.

בשתי ערים, ניוברגר וקינגסטון – שתי ערים עם מספר תושבים זהה (300,000) ורמת פלואור זהה של 0.1 חל"מ במי השתייה – נבדקה רמת עששת השיניים בקרב ילדים בגילאי 6-12 שנה. בשתי הערים נמצאו שיעורים זהים של תחלואת עששת בקבוצת גיל זו. בעיר ניוברגר הוסף למי השתייה פלואור ברמה של 1 חל"מ ובקינגסטון נותרו מי השתייה הטבעיים, עם רמה של 0.1 חל"מ פלואור. מקץ עשר שנים נערכה השוואה של שיעור מחלת העששת בקרב ילדים בשתי הערים ונמצא כי בעיר ניוברגר, שבה הוסף הפלואור למים, חלה ירידה של 58% בשיעור העששת בקרב ילדים בגילאי 6-9 שנים ושל 53% בילדים בגילאי 10-12 שנה לעומת ילדי קינגסטון. בדיקות גופניות שעברו הילדים כללו גובה, משקל, צפיפות עצם, צילומי רנטגן של השלד, בדיקות דם מקיפות, בדיקות הורמוניות ובדיקות שתן. בשתי הקבוצות נמצאה רמת התפתחות ובריאות כללית זהה. לנוכח תוצאות מחקרים אלה נקבע כי רמה מיטבית של פלואור במי השתייה למניעת מחלת העששת היא ריכוז של 1 חל"מ.

לנוכח גילויים אפידמיולוגיים אלה הופלרו לראשונה בתחילת 1945 כל בארותיה של העיר Grand Rapids במדינת מישיגן, תוך התאמת רמה מיטבית של פלואור במים למניעת עששת [6]. צעד זה הביא לתחילתו של מאבק מתמשך בארצות הברית בין התומכים והמתנגדים להפלרת מי השתייה, ובמדינות מסוימות אף נערכו משאלי עם בסוגיה זו.

התומכים בהפלרת מים

בשת 1994 קבע ארגון הבריאות העולמי באופן חד משמעי כי החדרת פלואור למי השתייה היא השיטה הבטוחה ביותר למניעת עששת השיניים ואינה גורמת לכל השפעות לוואי [7].

המפנה החשוב ביותר בהכרת חשיבות הפלואור במניעת עששת השיניים פורסם בארצות הברית בשנת 2000, בדו"ח של ה-Surgeon General, הנחשב כדו"ח החשוב ביותר בתחום הבריאות בארצות הברית ומוגש לנשיא ארצות הברית. בדו"ח זה הייתה התמקדות בנושא בריאות הפה של אזרחי ארצות הברית [8].

נסקרה בדו"ח התחלואה מעששת בארצות הברית בחמישים השנים האחרונות ונמצא שיפור משמעותי בכל הקשור לתחלואה זו בקרב אזרחי ארצות הברית. מחברי הדו"ח מייחסים שיפור זה להפלרת מי השתייה ולמודעות של האזרחים לניקוי השיניים המשחות שיניים המכילות פלואור. המסקנות בדו"ח היו כי הוספת פלואור למי השתייה היא האמצעי היעיל ביותר למניעת עששת בכל קבוצות הגיל ובכל שכבות האוכלוסיה.

תומכי ההפלרה טוענים כי החדרת פלואור למי השתייה נחשבת לאחת מההצלחות המשמעותיות במניעת מחלות, בדומה לפיסטור חלב, חיסוני ילדים והכנסת כלור למי השתייה. מאידך, לא הוכח באף מחקר מבוקר כי הוספת פלואור למי השתייה גורמת להשפעות לוואי כלשהן [9-12].

המתנגדים להפלרת מים

לעומת התומכים קיימים מתנגדים להפלרת מי השתייה. בעתירה לבג"צ היו הטיעונים העיקריים כי אין לציבור בישראל אפשרות לבחור את ספק המים הנצרכים על ידו, והוספת פלואור – חומר כימי-תרופתי כנגד עששת – משמעותה מתן טיפול רפואי לכלל אוכלוסית המדינה, מבלי שהאזרחים יתנו הסכמה מדעת. עוד טוענים המתנגדים כי הוספת פלואור למי השתייה היא בגדר מתן טיפול רפואי בכפיה, בניגוד לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה, וכי החדרת פלואור למי השתייה מזהמת את המים – מעשה האסור לפי חוק המים.

השפעות לוואי ונזקי בריאות כתוצאה מהפלרת מים

שיעור הפלואור המופרש בשתן נע בין 75%-90% מהרמות הנקלטות בגופנו ממים ומזון. ריכוזי הפלואור במיטביים לבריאות האדם נעים בטווח של 0.8-1.2 מ"ג/ל'. בדו"ח פרופיל רעלני (טוקסיקולוגי) שנערך על ידי המחלקה לבריאות ולשירותים אנושיים של מינהל הבריאות הציבורי בארצות הברית [13] נקבע כי מצב בריאותן של קבוצות מסוימות באוכלוסייה עלול להיפגע כתוצאה מעודף פלואור בגופן. באוכלוסייה זו נכללים קשישים, חולים עם רמה נמוכה של סידן ומגנזיום, חולים במחלות קארדיוואסקולריות, חולי כליות וחולים הלוקים בתת תזונה.

הקשר בין פלואור למחלות ממאירות נחקר רבות; במחקר שנערך בחיות מעבדה [14] נמצאה שכיחות גבוהה של אוסטאוסרקומה בקבוצה ששתתה מים מופלרים [14] לעומת הקבוצה ששתתה מים רגילים.

במחקר אפידמיולוגי שנערך בניו-ג'רסי [15] נמצא כי צעירים בגילאי 10-19 שנה הגרים באזורים שבהם מופלרים מי השתייה לקו בסרטן העצמות (אוסטאוסרקומה) בשכיחות הגבוהה פי 7 בהשוואה לבני גילם הגרים באזורים שבהם לא מופלרים מי השתייה.

במחקרים אפידמיולוגיים [16-19] שנבדקו בהם כלל אוכלוסית ארצות הברית וחלק גדול מאוכלוסית בריטניה נמצאה שיחות גבוהה יותר של שברי אגן הירכיים בקרב תושבים השותים מים מופלרים בהשוואה לתושבים השותים מים שאינם מופלרים. כמו כן מצאו החוקרים שכיחות גבוהה יותר של שברים בעצמות נשים הלוקות באוסטאופורוזיס שלאחר חדילת-אורח השותות מים מופלרים.

החוקרים מסבירים כי שכיחות היתר של שברים נגרמת עקב חדירת יוני הפלואור לעצמות – תופעה המגדילה את צפיפות העצם ויוצרת בעצם מבנה קריסטלי העמיד פחות לכוחות מתיחה.

ההיבט החוקי-אתי

ועדות מקצועיות רבות סקרו את הספרות המדעית בנושא ודנו בהיבטים השליליים של הפלרת מי השתייה. אף ועדה לא מצאה ביסוס מדעי לקשר שבין הפלרת מי השתייה להשפעות לוואי או מחלות כלשהן. ועדה אחרונה שבדקה את סוגית החדרת הפלואור למי השתייה מונתה על ידי ממשלת בריטניה [20]. ועדה זו, מטעם אוניברסיטת יורק, הסיקה כי לפלואור יתרונות עצומים במניעת מחלת העששת וכי הפלרת מי השתייה לרמה מיטבית אינה גורמת לכל בעיות בריאותיות.

לסיכום, אין ספק כי הפלרת מי השתייה היא השיטה היעילה ביותר למניעת עששת השיניים. במדינת ישראל, שבה טיפולי שיניים אינם נכללים בסל שירותי הבריאות וכ-9% מההוצאה הלאומית לבריאות היא בגין טיפולי שיניים, הפלרת מי השתייה היא האמצעי היעיל והזול ביותר להקטנת תחלואת השיניים, בעיקר בקרב אוכלוסיות מעוטי היכולת. למרות הפירסומים המדעיים הקושרים בין מחלות שונות להפלרת מי השתייה, לא נמצאו תימוכין לממצאים אלה על ידי ועדות מקצועיות בלתי תלויות, ולכן רשאית המדינה לחוקק חוק להפלרת מי השתייה עבור כלל האוכלוסיה.